marcq-en-baroeul.org - Trott'in Marcq

Sexe(*)

M

F

Entrée non valide

Nom(*)

Entrée non valide

Prénom(*)

Entrée non valide

Date de naissance

Entrée non valide

Adresse e-mail(*)

Votre e-mail n'est pas valide

Adresse(*)

Entrée non valide

Téléphone(*)

Entrée non valide

(*)

Né(e) en 2016 ou 2017 : 150m - départ à partir de 12h, possibilité pour un parent d’accompagner son enfant.

Né(e) en 2015 : 500m - départ à partir de 9h30

Né(e) en 2014 : 500m - départ à partir de 10h

Né(e) en 2013 : 500m - départ à partir de 10h30

Né(e) en 2012 : 600m - départ à partir de 11h00

Né(e) en 2011 : 750m - départ à partir de 11h30

Entrée non valide

AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE :

Je soussigné(e)(*)

Entrée non valide

en ma qualité de représentant légal

(*)

autorise mon enfant à participer à la course de trottinettes, et déclare qu’il ou qu’elle ne présente pas de contre-indication à la pratique de la trottinette.

Entrée non valide

Pour tous renseignements : Direction des sports - 03 20 45 46 02

• Retrait du dossard le dimanche 3 juillet au stand sur le parking de la Ferme aux Oies à partir de 8h30.
• Droit à l’image : chaque participant (ou son représentant légal) autorise l’organisateur à utiliser les photos réalisées lors de l’événement sur lesquelles il pourrait apparaître, et ce pour les besoins de ses différentes publications (notamment, site internet de la ville et magazine municipal) sans contrepartie financière.

(*)

Je déclare avoir pris connaissance du règlement de l’organisation et m’engage à m’y conformer tout comme je certifie l’exactitude des renseignements inscrits dans le présent bulletin.

Entrée non valide